鼻汁だけなら原則10日目まで抗生剤不要

副鼻腔炎への抗菌薬、効果なし

Garbutt JM et al.Amoxicillin for Acute Rhinosinusitis : A Randomized Controlled Trial.

JAMA. 2012;307(7):685-692.

＜Abstruct＞

　急性副鼻腔炎患者166人を対象に、対症療法へのアモキシシリンの増分効果を無作為化対照試験で検証。

アモキシシリン投与10日間中、疼痛、発熱などで全ての患者が5-7日の対症療法を受けた。

主要評価項目の副鼻腔評価尺度（Sinonasal Outcome Test-16）はアモキシシリン群、プラセボ群で有意差はなかった。

http://jama.ama-assn.org/content/307/7/685.abstract

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Amoxicillin for Acute Rhinosinusitis

A Randomized Controlled Trial

1. Jane M. Garbutt, MBChB;

2. Christina Banister, BA;

3. Edward Spitznagel, PhD;

4. Jay F. Piccirillo, MD

Author Affiliations: Division of General Medical Sciences (Dr Garbutt), Departments of Medicine (Dr Garbutt), Pediatrics (Drs Garbutt and Ms Banister), Mathematics (Dr Spitznagel), and Otolaryngology-Head and Neck Surgery (Dr Piccirillo), Washington University School of Medicine, St Louis, Missouri.

Abstract

Context Evidence to support antibiotic treatment for acute rhinosinusitis is limited, yet antibiotics are commonly used.

Objective To determine the incremental effect of amoxicillin treatment over symptomatic treatments for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis.

Design, Setting, and Participants A randomized, placebo-controlled trial of adults with uncomplicated, acute rhinosinusitis were recruited from 10 community practices in Missouri between November 1, 2006, and May 1, 2009.

Interventions Ten-day course of either amoxicillin (1500 mg/d) or placebo administered in 3 doses per day. All patients received a 5- to 7-day supply of symptomatic treatments for pain, fever, cough, and nasal congestion to use as needed.

Main Outcome Measures The primary outcome was improvement in disease-specific quality of life after 3 to 4 days of treatment assessed with the Sinonasal Outcome Test-16 (minimally important difference of 0.5 units on a 0-3 scale). Secondary outcomes included the patient's retrospective assessment of change in sinus symptoms and functional status, recurrence or relapse, and satisfaction with and adverse effects of treatment. Outcomes were assessed by telephone interview at days 3, 7, 10, and 28.

Results A total of 166 adults (36% male; 78% with white race) were randomized to amoxicillin (n = 85) or placebo (n = 81); 92% concurrently used 1 or more symptomatic treatments (94% for amoxicillin group vs 90% for control group; P = .34). The mean change in Sinonasal Outcome Test-16 scores was not significantly different between groups on day 3 (decrease of 0.59 in the amoxicillin group and 0.54 in the control group; mean difference between groups of 0.03 [95% CI, －0.12 to 0.19]) and on day 10 (mean difference between groups of 0.01 [95% CI, －0.13 to 0.15]), but differed at day 7 favoring amoxicillin (mean difference between groups of 0.19 [95% CI, 0.024 to 0.35]). There was no statistically significant difference in reported symptom improvement at day 3 (37% for amoxicillin group vs 34% for control group; P = .67) or at day 10 (78% vs 80%, respectively; P = .71), whereas at day 7 more participants treated with amoxicillin reported symptom improvement (74% vs 56%, respectively; P = .02). No between-group differences were found for any other secondary outcomes. No serious adverse events occurred.

Conclusion Among patients with acute rhinosinusitis, a 10-day course of amoxicillin compared with placebo did not reduce symptoms at day 3 of treatment.

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PEDIATRICS Vol. 111 No. 5 May 2003, pp. e586-e589

Paranasal Sinus Findings in Children During Respiratory Infection Evaluated With Magnetic Resonance Imaging

Aila Kristo, MD*, Matti Uhari, MD‡, Jukka Luotonen, MD*, Petri Koivunen, MD*, Eero Ilkko, MD§,

Terhi Tapiainen, MD‡, Olli-Pekka Alho, MD*　+ Author Affiliations　*Otorhinolaryngology ‡Pediatrics, and

§Radiology, University of Oulu, Oulu, Finland.

<Abstract>

Objective. The spreading of acute respiratory infection into the paranasal sinuses in children is poorly defined. The main objective of this study was to evaluate the frequency and spontaneous resolution of paranasal sinus abnormalities in children with acute respiratory infection using magnetic resonance imaging (MRI).

Methods. We examined 60 children with MRI (mean age: 5.7 years) with symptoms of acute respiratory infection. Twenty-six children with major abnormalities in the first MRI scan had a follow-up MRI taken 2 weeks later.

Results. The children had had symptoms of uncomplicated acute respiratory infection for an average of 6 days before the first examination (mean duration: 6.5; standard deviation: 3.0). Approximately 60% of the children had major abnormalities in their maxillary and ethmoidal sinuses, 35% in the sphenoidal sinuses, and 18% in the frontal sinuses. The most common abnormal finding was mucosal swelling. The mean overall MRI scores correlated significantly with the symptom scores (rs = 0.3). Of the individual symptoms, nasal obstruction, nasal discharge, and fever were significantly related to the MRI scores. Among the 26 children with major abnormalities in the first MRI, the findings subsequently improved significantly (mean [standard deviation] score: 12.7 [5.6] to 5.7 [5.2]), irrespective of the resolution of symptoms.

Conclusions. These observations indicate that acute respiratory infection mostly spreads into the paranasal sinuses of children in the form of mucosal edema and that these abnormalities tend to resolve spontaneously without antimicrobial treatment.

http://pediatrics.aappublications.org/content/111/5/e586.long

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Computed Tomographic Study of the Common Cold

Jack M. Gwaltney, Jr., C. Douglas Phillips, R. David Miller, and Donald K. Riker

N Engl J Med 1994; 330:25-30January 6, 1994

<Background>　

Colds are common, but the abnormalities they produce in the nasal passages and sinus cavities have not been well defined.

<Methods>

　We studied healthy adult volunteers with self-diagnosed colds of 48 to 96 hours' duration and obtained the following data: information on symptoms, computed tomographic (CT) studies of the nasal passages and sinuses, mucosal-transport times, measures of nasal-airway resistance, and viral-culture studies.

Thirty-one subjects (mean age, 24 years) had complete evaluations, including CT scans, which were read without knowledge of the clinical data. An additional 79 subjects underwent the same evaluations, except the CT scans

Results Of the 31 subjects with CT scans, 24 (77 percent) had occlusion of the ethmoid infundibulum; 27 (87 percent) had abnormalities of one or both maxillary-sinus cavities; 20 (65 percent) had abnormalities of the ethmoid sinuses; 10 (32 percent) had abnormalities of the frontal sinuses; and 12 (39 percent) had abnormalities of the sphenoid sinuses. Infraorbital air cells were present in 14 subjects (45 percent), and pneumatization of the middle turbinate (concha bullosa) was noted in 11 subjects (35 percent). Also common were engorged turbinates (in 7 subjects) and thickening of the walls of the nasal passages (in 13). After two weeks, the CT studies were repeated in 14 subjects, none of whom received antibiotics. In 11 of these subjects (79 percent) the abnormalities of the infundibula and sinuses had cleared or markedly improved. Nasal-airway resistance was abnormal in 29 (94 percent) and mucosal transport in 19 (61 percent) of the 31 subjects who had CT scans. Rhinovirus was detected in nasal secretions from 24 (27 percent) of 90 subjects.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199401063300105

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　乳幼児では感冒の初期に鼻汁が出始めた時点で85%程度が副鼻腔炎を合併します。

大雑把に言って、幼児では、鼻汁＝副鼻腔炎　と思って概ね正しいと言えます。

急性中耳炎でも耳鼻科医と小児科医で多少方針が違うことがあります。

これは、小児科医が臨床症状を最も重視している一方で、耳鼻科医は鼓膜所見を重視しているためですが、急性中耳炎の70%程度が細菌（多くはHibと肺炎球菌）によって起きているため抗生剤治療が中心になる点では変わりません。

ただ耳鼻科医は鼓膜の発赤が消えるまで抗生剤を使い続けるため、時には１ヶ月程度に及ぶこともあります。小児科医は急性中耳炎が自然治癒傾向が強い疾患であるため、投与期間が短い傾向があります。

滲出性中耳炎では炎症が治まり、水が溜まっているだけなので抗生剤は不要です。

滲出性中耳炎に対して抗生剤が出されているケースは、おそらく鼻汁に対して出していると予想していますが、意図は分かりません。

最も耳鼻科医と小児科医で方針が違うのは鼻汁に対する考え方です。

耳鼻科医が作った「急性鼻副鼻腔炎ガイドライン」

http://www.jstage.jst.go.jp/browse/jjrhi/49/2/_contents/-char/ja/

というものがあります。

私も喘息治療や食物アレルギーや急性中耳炎治療ではガイドラインに基づいた治療からスタートし

自分の経験や、他のEBMを更に参考しながらアレンジして診療してきました。

しかしこの「急性鼻副鼻腔炎ガイドライン」は全てを鵜呑みにして診療してはいけない

かなり問題の多いガイドラインだと感じたので、理由を指摘したいと思います。

私個人は全くこのガイドラインを使っていませんし、小児科医で、このガイドラインを使って診療している医師はいないでしょう。耳鼻科医ですらこのガイドラインを問題視している人もいるぐらいです。

まず小児科医のバイブルである、Nelsonには

「小児・青年の上気道ウイルス感染症に急性細菌性副鼻腔炎を合併することは0.5～2%である。」

と書かれています。

これはNelsonの中耳炎の章で、

「AOM症例のおよそ65～75%でMEEから病原性の細菌が検出される可能性がある。」

と記載されていることと対照的で、

「急性中耳炎は細菌性が多いけど、副鼻腔炎では細菌が関与することは滅多になく、98%以上がウイルス性である。」 ということを意味します。ウイルスには抗生剤は無効です。

ガイドラインの22ページに、「急性」という言葉を使いながらも、

「膿性鼻汁が10日以上持続する場合、また5～7日後に悪化を見る場合は、

細菌の二次感染による急性細菌性鼻副鼻腔炎と診断する。」

と書かれています。

これは納得できます。

ウイルス感染症はインフルエンザでもRSVでも7～10日でかなりウイルス量は減ってしまいます。

だから10日を越えたら抗生剤を使う価値はあります。

このガイドラインの最大の問題点は、17ページの記載です。

「小児の鼻副鼻腔炎はウイルス感染が発端となり、数日後には細菌感染に移行すると考えられる。」

にエビデンスが伴っていません。

この部分がNelsonの記載と真っ向から対立します。

ARhiS group が行った調査では41例。

副鼻腔からの穿刺液ではなく、何と鼻腔培養です！

園児の多くは、鼻腔にHibや肺炎球菌のコロニーがあります。

鼻汁が無くても、鼻腔から病原性菌が出ることは多いです。

風邪症候群の主要部分を占めるライノとコロナが１例も入っていない。

（ちゃんとしたPrimerを使っているのかと疑いたくなります。）

ウイルス同定は手間が掛かるでしょうが、ガイドラインの根拠にするには41例はあまりに少ない。

因みにワクチンの治験などは3～7万例ものランダム化試験を行います。

抗生剤のクラリスの治験は３０００例以上です。

ガイドラインと名乗るからには５００～１０００例は欲しいところです。

もう一つ問題点は、27ページの重症度分類です。

欧米のものもそうなのですが、根拠がよく分からない。

IL-8等が多く出れば、ウイルスのみでも膿性鼻汁になります。

初日は鼻汁が少しだけでも、２病日にはどろどろの鼻汁になる子は多く

こういった子も、このガイドラインではAMPC（ワイドシリン、サワシリン）による治療対象になってしまいます。

鼻汁が膿性かは、必ずしも重症度を反映していないと思います。

また、軽症以外なら10日以内でも抗生剤治療をして良い言質を与えているようです。

発症から10日以上経った時期のエビデンスを根拠に、

10日以内にも適用できるようにアレンジしてあるのです。

抗生剤が必要になるのは、

・１０日間以上鼻汁が続く場合、

・発熱、頭痛、顔痛、悪臭、CRP上昇等を伴った場合、

に限ります。

初めから抗生剤投与は要りません。

（クラリスの少量投与は、抗菌作用を期待しているのではなく、抗炎症作用や去痰排膿作用を利用した治療法なので、かなり意味合いが違います。）

しかし、強い抗生剤を長期に渡って処方するしか戦略の無かった耳鼻科医側から

EBMに基づいて抗生剤を適正に使用しようとする試みが出てきたことは、喜ばしい第一歩だと歓迎すべきなのかも知れません。

日本は世界で一番耐性菌が蔓延している国です。

日本において肺炎球菌のペニシリン耐性率は６０～８０％台で、ヨーロッパで最悪のイタリアの３８％を遙かに上回っています。

一方で抗生剤の適正使用を心掛けている北欧では、耐性率はわずか２～４％です。

小児科でよく使われる抗生剤は、ペニシリン系、セフェム系、マクロライド系の３種類とホスミシンぐらいです。

セフェムですら多くの細菌に有効すぎるので、できるだけ有効な菌種の少ない（「スペクトルが狭い」と表現します。）ペニシリン系を用いて、的を絞って使用するのが世界の潮流です。

これらが効かないときは、カルバペネム系抗生剤を使用します。

内服のカルバペネム系抗生剤である”オラペネム”が発売になりました。

これが頻用されたら恐ろしいことになります。

カルバペネム耐性の肺炎球菌が現れたら、髄膜炎治療が非常に困難になります。

オラペネムが乱用されると、髄膜炎で助からない子どもが出てくる可能性があります。

また小児では滅多に使用されないニューキノロン系のオゼックスも然りです。

あなたの主治医が、あなたの感冒症状に対して、オラペネム、オゼックス、メイアクト、フロモックスを毎回処方する人なら、その医師は全く耐性菌のことを気にしていない、髄膜炎治療が困難になっても構わないと思っている医師です。

大学病院や大きな基幹病院では耳鼻科医は耳鼻咽喉部のガンを治療することが主な仕事です。

一方で、小児科は基幹病院でも肺炎患者が多く入院してきます。

従って殆どの小児科医は、他科よりも感染症の専門家に近い知識と経験があると言えます。

抗生剤は必ず２～３日もあれば効果を実感できます。

「中耳腔や副鼻腔は血液が直接通っていない末梢の組織だから抗生剤が効くのに時間が掛かる」と耳鼻科医は言います。

しかし皮膚の表面に付いた黄色ブドウ球菌による伝染性膿痂疹（とびひ）だって、２～３日の抗生剤投与でかなり改善します。

数週間も抗生剤を投与して治癒する感染症は、自然経過と（有意差は出るかも知れませんが）大差なく、他にも下痢や保有菌の耐性化を引き起こさない治療法があるはずです。

耳鼻科医にも髄膜炎の問題を考えて欲しいと願っています。

まだまだ、抗生剤の適正使用に関して耳鼻科と小児科の溝は深いと感じます。