麻酔時のスガマデクスで肺合併症が減少

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行による人工呼吸器の不足が大きく報道されているが、人工呼吸器は全身麻酔手術において筋弛緩した患者の呼吸補助にも必須である。一方で術後の残存筋弛緩は以前から肺合併症に関与する重要な問題とされてきた。米·University of MichiganのSachin Kheterpal氏らは、作用機序が異なる筋弛緩拮抗薬2剤（スガマデクス、ネオスチグミン）で術後肺合併症の頻度を比較する観察研究を実施。スガマデクス投与患者で合併症が大幅に少なかったとAnesthesiology（2020年4月8日オンライン版）に報告した。

肺合併症により米国では1人10万ドルの追加費用

　全身麻酔下の手術では、鎮痛·意識消失のための麻酔薬にロクロニウムなどの筋弛緩薬が併用されることが多い。しかし、筋弛緩効果の残存が肺炎や呼吸不全などの重篤な術後合併症に関連している可能性が指摘されていた。残存効果の除去には、拮抗薬のネオスチグミンが過去数十年間にわたり使用されてきたが、Kheterpal氏によると、それでも心臓以外の大手術を受ける患者の5％で重篤な肺合併症が発生しており、それに伴う1人当たりの追加医療費は10万ドルにもなるという。

　米食品医薬品局（FDA）は2017年に、ネオスチグミンとは作用機序の異なる拮抗薬スガマデクスを承認したが、同薬はネオスチグミンより高価であり、現時点では、重症度の高い患者やアセチルコリン（Ach）上昇関連のリスクを有する患者を中心に使用されている。

肺炎が47％、呼吸不全が55％低下

　今回の研究では、2014年1月～18年8月に全米の12施設で入院を要し全身麻酔·気管内挿管を伴う心疾患以外の待機手術を受け、非脱分極性神経筋接合部遮断薬（筋弛緩薬）とその拮抗薬を投与された成人患者の医療記録を入手。スガマデクス投与患者2万2,856例を、施設、性、年齢、併存疾患、肥満、手術の種類、神経筋接合部遮断薬の種類（ロクロニウムまたはベクロニウム）といった背景をマッチさせた同数のネオスチグミン投与患者と比較した。主要評価項目は、術後の主要肺合併症（肺炎·呼吸不全·その他の肺合併症）の複合評価とした。

　計4万5,712例のうち1,892例（4.1％）が複合主要評価項目に合致する診断を受けた（スガマデクス群3.5％ vs. ネオスチグミン群4.8％）。肺炎は796例（全体1.7％、1.3％ vs. 2.2％）、呼吸不全は582例（同1.3％、0.8 vs. 1.7％）であった。

　多変量解析の結果、スガマデクス投与によるネオスチグミン投与と比較した合併症リスクの低下は、肺合併症全体で30％〔調整後オッズ比（aOR）0.70、95％CI 0.63～0.77〕、肺炎で47％（同0.53、0.44～0.62）、呼吸不全で55％（同0.45、0.37～0.56）であった。

スガマデクスは耳栓を外すような作用

スガマデクスによる合併症リスクの改善は、両薬剤の作用機序の相違によると考えられる。神経筋接合部に脳からの指令が伝わると、神経終末からAchが放出されて筋鞘のAch受容体に結合し筋収縮が惹起される。Ach受容体は全ての随意筋に発現しており、ロクロニウムなどの神経筋接合部遮断薬はこの受容体を遮断して神経信号の伝達を阻害するが、Kheterpal氏は「筋弛緩薬の作用は、神経末端に耳栓のような栓をするようなもの」と例えている。

　この例えではAchが騒音に相当し、神経信号の増強に利用できるAch量を増大させるネオスチグミンの作用は、耳栓をしたままでも聞こえるまで音を大きくしていくのに似ている。一方、スガマデクスはロクロニウム分子をAch受容体から排除するため、耳栓を外すことになる。同氏は「その結果、全身の副作用が軽減され、筋弛緩効果のより完全な逆行が可能になる」と説明している。

　同氏は今回の研究の限界として、ランダム化比較試験でないこと、健康な若年患者の登録が少ないこと、対象が待機手術のみであることなどを挙げている。また、「患者ごとの判断は医療提供者に委ねられているが、既に高リスク患者や高リスク手技ではネオスチグミンは使用されないことが多い」と付け加えている。

Sugammadex versus Neostigmine for Reversal of Neuromuscular Blockade and Postoperative Pulmonary Complications (STRONGER): A Multicenter Matched Cohort Analysis.

Kheterpal S, Vaughn MT, Dubovoy TZ, Shah NJ, Bash LD, Colquhoun DA, Shanks AM, Mathis MR, Soto RG, Bardia A, Bartels K, McCormick PJ, Schonberger RB, Saager L.

Anesthesiology. 2020 Apr 8. doi: 10.1097/ALN.0000000000003256. [Epub ahead of print]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32282427

Abstract

BACKGROUND:

Five percent of adult patients undergoing noncardiac inpatient surgery experience a major pulmonary complication. The authors hypothesized that the choice of neuromuscular blockade reversal (neostigmine vs. sugammadex) may be associated with a lower incidence of major pulmonary complications.

METHODS:

Twelve U.S. Multicenter Perioperative Outcomes Group hospitals were included in a multicenter observational matched-cohort study of surgical cases between January 2014 and August 2018. Adult patients undergoing elective inpatient noncardiac surgical procedures with general anesthesia and endotracheal intubation receiving a nondepolarizing neuromuscular blockade agent and reversal were included. Exact matching criteria included institution, sex, age, comorbidities, obesity, surgical procedure type, and neuromuscular blockade agent (rocuronium vs. vecuronium). Other preoperative and intraoperative factors were compared and adjusted in the case of residual imbalance. The composite primary outcome was major postoperative pulmonary complications, defined as pneumonia, respiratory failure, or other pulmonary complications (including pneumonitis; pulmonary congestion; iatrogenic pulmonary embolism, infarction, or pneumothorax). Secondary outcomes focused on the components of pneumonia and respiratory failure.

RESULTS:

Of 30,026 patients receiving sugammadex, 22,856 were matched to 22,856 patients receiving neostigmine. Out of 45,712 patients studied, 1,892 (4.1%) were diagnosed with the composite primary outcome (3.5% sugammadex vs. 4.8% neostigmine). A total of 796 (1.7%) patients had pneumonia (1.3% vs. 2.2%), and 582 (1.3%) respiratory failure (0.8% vs. 1.7%). In multivariable analysis, sugammadex administration was associated with a 30% reduced risk of pulmonary complications (adjusted odds ratio, 0.70; 95% CI, 0.63 to 0.77), 47% reduced risk of pneumonia (adjusted odds ratio, 0.53; 95% CI, 0.44 to 0.62), and 55% reduced risk of respiratory failure (adjusted odds ratio, 0.45; 95% CI, 0.37 to 0.56), compared to neostigmine.

CONCLUSIONS:

Among a generalizable cohort of adult patients undergoing inpatient surgery at U.S. hospitals, the use of sugammadex was associated with a clinically and statistically significant lower incidence of major pulmonary complications. : WHAT WE ALREADY KNOW ABOUT THIS TOPIC: Approximately 5% of patients experience a major pulmonary complication after noncardiac surgeryInadequate reversal of neuromuscular blockade increases the risk of pulmonary complicationsIn the United States, sugammadex is used with similar frequency as neostigmine at many hospitalsSugammadex provides more rapid and effective restoration of neuromuscular tone without systemic anticholinergic activity; however, neostigmine currently remains the mainstay of practice WHAT THIS ARTICLE TELLS US THAT IS NEW: In a multicenter observational matched cohort study of noncardiac surgery, sugammadex administration was associated with a 30% reduced risk of pulmonary complications, a 47% reduced risk of pneumonia, and a 55% reduced risk of respiratory failure compared to neostigmine.

PMID: 32282427 DOI: 10.1097/ALN.0000000000003256