CoVID-19に現れる皮膚症状

CoVID-19では子どもの足底や足趾に紫斑や水疱が現れることがあるようです。

イタリアでは混乱しているため、頻度は不明です。

　（※　管理者注　2020/04/15記載）

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＜症例報告＞

13歳の少年は、2020年3月8日に突然症状の少ない足の病変を呈しました。

小児科医が観察および記録した臨床的特徴は、直径5〜15 mmの紅紫斑の丸みを帯びた病変で、足底の表面や第1右足指（図1）と第2足指の背面の左右の足にぼやけた病変があります。

少年は他の臓器に症状がなかったため、薬物を服用していませんでした。

2日後、彼は38.5°Cの発熱、筋肉痛、頭痛、激しい足の病変のかゆみと灼熱感を示しました。

一方、左後足の病変は緊張した屋根と漿液性の内容物を伴う直径約1cmの水疱が形成されていました（図2）。

ヴァイオリンクモ咬傷の仮説を立て、口腔マクロライドと局所療法を処方した形成外科医に相談しました。

開始から7日後、病変は紫斑状（図3）と推定され、

その後数日でさらに悪化し（図4）、

黒っぽい外皮が形成されました（図5）。

数日後、痛みと皮膚病変は後退し始めました。

当時、ソーシャルネットワーク、特に小児皮膚科フォーラム「Amici DermPed」でアクロケートされた虚血性病変の画像が、特にCOVID-19が疑われる子どもの足に、イタリアで流行し始めたので、家族歴を調査したところ、患者の母親と姉妹は両方とも、彼の足の病変が出現する6日前に発熱、咳、呼吸困難を示しました。

したがって、少年もCOVID-19感染の疑われました。

残念ながら、現在イタリアでは緊急事態が発生しているため、COVID-19の疑いを確認することはまだできていません。

最初から、COVID-19（COronaVIrus病19）の重症度が相関していることは明らかでした

年齢と併存症の存在：44,672例の確定症例に関する大規模な中国の研究では、0〜10歳の被験者は0.9％、10〜19歳の被験者は1.2％でした（3）。

子供の半数には明らかな症状がなく、疫学的目的での特定が困難でした（4）。

これらの年齢層の発生率と重症度が低いことを説明するために、さまざまな仮説が立てられています（2）。

イタリアでは、2020年2月20日にCOVID-19の最初の自発性の症例が診断されました。それ以来、ロンバルディア、ベネト、エミリア、ロマーニャに集中して流行が続き、更にこの病気はイタリア全土に急速に広がりました。

医師は、看護師やすべての医療従事者とともに、COVID-19との闘いの最前線に立っています。

救急医、感染症専門医、呼吸器専門医に加えて、すべてのイタリア人医師がこの戦争に関与しており、現在までに80人がCOVID-19で亡くなっています。

トリアージステーションと病棟の両方に専門家が不足しているため、皮膚科医がこの戦争に関与しています（5）。

緊急事態による制限にもかかわらず、彼らはCOVID-19の皮膚症状とその意味を理解しようとしました。

このトピックに関する最初の研究（5）で、過去15日間に薬物を服用していなかったCOVID-19の18/88（20.4％）の患者は、皮膚症状、特に紅斑性発疹14例、じんま疹3例、水痘様症状を示しました;

著者はまた、病初期から8例で皮膚症状があり、10例は入院中に皮膚症状が現れたと指摘している。

他のウイルス感染症では紅斑性発疹とじんま疹は珍しくないので、これらのデータは驚くべきことではありません。最もまれなのは、皮膚科の患者で発生した水痘様発疹です。

COVID-19の最初のイタリアの症例から5週間後の2020年3月29日、無症候性の子どもに、先天性虚血性病変の最初の報告が現れてから、5週間で数十例の報告が蓄積し、今もイタリア全体で新しい症例が毎日報告されています。

病変は小児および青年に発生しますが、健康状態は良好です。

それらは主に足、時には手に影響を与えます。

つま先と指が通常影響を受けますが、場合によっては足底領域も影響を受けます。

病変は、平均して3つすべての足指と指に影響を与えるわけではなく、しばしば影響を受けない足指と指によって分離されます。

病変は、図1のように、数ミリメートルの大きさで、丸みを帯びていることもあり、複数です。通常は中足指節レベルで明確な境界がある足趾全体に影響を及ぼします。

最初は赤紫色または青みがかった色です。それらはその後、水疱に進展するか、または黒っぽい痂皮を呈する可能性があります。

それらは通常、痛みを伴い、2週間以内に症状が悪化します。

これらの形態学的データは、ケーススタディが「WhatsApp」を介して収集されているため、唯一の信頼できるデータです。

私たちは年齢の分布はありませんが、それは小児科のケースシリーズであり、一般的にそれは10歳未満後半（5〜10歳）の子どもたちや10代の若者に関係しています。性差はありません。

常に家族歴があるわけではありません。緊急事態のため、臨床検査は行っていません。

スワブの結果はありませんが、これらの典型的な2つのケースでは、SARS-CoV-2スワブは陽性でした。

したがって、それはもっぱら形態学に基づいた古皮膚科学シリーズです。

ただし、最近の数十年で、SARS-CoV-2陽性被験者の死亡率が10％のウイルス性流行と、無症候性の子どもや青年期の足指と指の先天性虚血性病変の流行という、このような2つの例外的なイベントが同時に発生することは一度もありませんでした。

しかし、それらは内皮の損傷と血管障害による二次的微小血栓症の発現である可能性があります。

このタイプの病変とCOVID-19（6）の関係に関する文献の唯一の報告は、COVID-19の重症例でのチアノーゼ、水疱、指とつま先の壊疽を伴う凝固障害と先端虚血との関連について説明しています。

さらなる観察と検査データにより、COVID-19の臨床徴候に直面していることが確認された場合、この皮膚科学的徴候は、最小限の感染形態であるが、さらなる感染源となる可能性のある子供や青年を特定するのに役立ちます。

ACUTE ACRO-ISCHEMIA IN THE CHILD AT THE TIME OF COVID-19Keywords Vasculitis, COVID-19, epidemic, child.

https://www.fip-ifp.org/wp-content/uploads/2020/04/acroischemia-ENG.pdf?fbclid=IwAR3IRx4bAgdZpVFmoKyy6xx8ZQcdrPZCbaufilG7uOKwsxcrHmTu_mAdn18

Case report. A 13-year-old boy suddenly presented poorly symptomatic foot lesions on March 8, 2020. The clinical features observed and documented by the pediatrician consisted of 5-15 mm in diameter, erythemato-violet, rounded lesions with blurred limits on the plantar surface of the 1st right toe (Fig. 1) and on the dorsal surface of the 2nd toe both on the right and left foot. The boy had not taken any drug because he had no symptoms on other organs. After 2 days he presented general phenomena – fever at 38.5 °C, muscle pain, headache and intense itching and burning on the foot le- sions –. Meanwhile, an about 1 cm in diameter blister with a tense roof and serous content had formed on the lesion of the left 2nd toe (Fig. 2). A plastic surgeon was consulted who advanced the hypothesis of violin spider bites and prescribed an oral macrolide and topical therapy. After 7 days from the beginning, the lesions persisted assuming a purpuric aspect (Fig. 3) that worsened further in the following days (Fig. 4) with the formation of blackish crusts (Fig. 5). After a few days, the pain and the cutaneous lesions began to regress.

Since in those days began to circulate in Italy on social networks and in particular in the pediatric dermatology forum “Amici DermPed” images of acrolocated ischemic lesions, especially in the feet of children with suspected COVID-19 we investigated the family history that highlighted how the patient’s mother and sister had both presented fever, cough and dyspnea 6 days before the appearance of his foot lesions. The suspicion of COVID-19 was therefore also raised for the boy. Unfortunately, it has not yet been possible to confirm the suspicion of COVID-19 due to the emergency situation present at this time in Italy.

From the beginning it was evident that the severity of COVID-19 (COronaVIrus Disease 19) correlated with the age and presence of comorbidity: in a large Chinese study on 44,672 confirmed cases, subjects from 0 to 10 years were represented for the 0.9% and those from 10 to 19 for 1.2% (3); half of the children had no obvious symptoms making their identification difficult for epidemiological purposes (4). Various hypotheses have been put forward to explain the lower incidence and lower severity in these age groups (2).

In Italy the first autochthonous case of COVID-19 was diagnosed on February 20, 2020. Since then the disease has spread rapidly throughout Italy even though the outbreaks of greater intensity have remained loca- lized in Lombardy, Veneto, Emilia and Romagna. Doctors, along with nurses and all healthcare workers, have been at the forefront of the fight against COVID-19. In addition to resuscitators, infectious disease specialists and pulmonologists, all Italian doctors have played a role in this war and to date 80 of them have died from COVID-19. Dermatologists have been involved in this war due to the lack of specialists both in triage stations and in hospital wards (5).

Despite the limitations due to the emergency, they attempted to understand what the skin manifestations are in COVID-19 and what meaning they have. In the first study on this topic (5) 18/88 (20.4%) patients with COVID-19 who had not taken any drug in the previous 15 days presented skin manifestations, in particular erythematous rash in 14 cases, urticaria in 3, varicelliform exanthema in 1; the Author also points out that in 8 cases the skin manifestations had appeared at the onset, in 10 cases during hospitalization. These data are not surprising because erythematous rash and urticaria are not uncommon in other viral infections; the rarest is the varicelliform exanthem, that occurred in a dermatologist patient.

When on March 29, 2020, 5 weeks after the first Italian case of COVID-19, the first report of acro-ischemic lesions in asymptomatic children appeared, there was a common confirmation throughout Italy with the report in a week of a few dozen cases and new cases are reported every day. The lesions occur in children and ado- lescents, however, in good health; they mainly affect the feet and sometimes the hands; the toes and fingers are typically affected, but in some cases also the plantar region; the lesions affect not all toes and fingers, on average 3, often separated by unaffected toes and fingers; the lesions are sometimes rounded, a few mil- limeters in size and multiple as in Figure 1 or affect the entire finger usually with a clear demarcation at the metatarsophalangeal level; initially they have a reddish-purple or bluish color; they can become bullous or present blackish crusts in the subsequent evolution; they are usually painful and evolve within 2 weeks with restitutio ad integrum. These morphological data are the only reliable data because the case studies have been collected via WhatsApp; we do not have an age distribution but it is a pediatric case series and generally it concerns children towards the end of the first decade or teenagers; we don’t have a gender distribution. We do not always have a family history; due to the emergency situation we live in we do not have laboratory tests, we have no swab results, but in two of these typical cases the SARS-CoV-2 swab was positive. It is therefore a paleodermatological series, exclusively based on morphology. However, in recent decades we have never seen two such exceptional events at the same time: a viral epidemic with a mortality rate of 10% of swab positive subjects and an epidemic of acroischemic lesions of some toes and fingers in asymptomatic children and adolescents.

These acute self-healing acroischemic lesions are different from other chronic conditions such as acrocya- nosis, perniosis, Schoenlein-Henoch type vasculitis and are not as severe as those of meningococcal sepsis and protein C deficiency (1); however, they could be the expression of secondary microthrombosis due to endothelial damage and vascular disorders. The only report in the literature of a relationship between lesions of this type and COVID-19 (6) describes the association between coagulation disorders and acro-ischemia manifesting with cyanosis, blisters and gangrene of fingers and toes in severe cases of COVID-19.

If further observations and laboratory data will confirm that we are facing a clinical sign of COVID-19, this dermatological sign could be useful for identifying children and adolescents with minimal forms of infection, but potential sources of further infection.

References

1) Laforgia N., Garofalo L. 2009. Neonatal gangrene. Eur. J. Pediat. Dermatol. 19 (3): 157.

2) Lee P.I. , Ya-Li Hu Y.L., Chen P.Y. et Al. 2020. Are Children Less Susceptible to COVID-19? J. Micro- biol. Immunol. Infect. 2020 Feb 25 [Online ahead of print].

3) Novel coronavirus pneumonia emergency response epidemiology team 2020. The epidemiological cha- racteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 41 (2): 145-151.

4) Qiu H., Wu J., Hong L. et Al. 2020. Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: An observational cohort study. Lancet Infect. Dis. 2020 Mar 25[Online ahead of print]

5) Recalcati S. 2020. Cutaneous Manifestations in CO- VID-19: A First Perspective. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2020 Mar 26[Online ahead of print]

6) Zhang Y., Cao W., Xiao M. et Al. 2020. Clinical and Coagulation Characteristics of 7 Patients With Critical COVID-2019 Pneumonia and Acro-Ischemia. Zhon- ghua Xue Ye Xue Za Zhi 41 (0), E006 2020 Mar 28 [Online ahead of print].