食中毒への治療戦略

ウイルス性胃腸炎はノロウイルスを除いて人→人感染し、細菌性は一部の例外を除いて食品から感染するため、「食中毒」と呼ばれます。

食中毒の王様は、病原性大腸菌（腸管出血性大腸菌：EHEC）です。代表はO-157で、O-157は100%がベロ毒素という赤痢菌からもらった遺伝子を持ち、約10%が重症化します。

他の型では100%ではないですが、血便が出たらベロ毒素を作る型であると考える必要があります。

これに比べると、キャンピロバクターもサルモネラも可愛く見えます。

「強い腹痛や血便を見たら、EHECを疑え」というところから始まります。

日本では細菌性胃腸炎に対して、しばしばホスミシン（FOM）が行われていますが、アメリカではST合剤が主流です。

病原性大腸菌に対して、発病から2～3日以内ならFOMが重症化を防いだという報告が日本から幾つか出されています。

一方で反対のoutcomeが得られたとする欧米の文献もあります。

（欧米では日本ほど医療機関へのアクセスが良くないので、病日が経過してから治療していることが多いので、日本と欧米の結果が食い違っていてもおかしなことではないのですが。）

出血性大腸炎に対して抗菌薬投与に反対する人たちの言い分は、

「菌体が壊れると一気にベロ毒素が放出されるから」というものです。

そこでマクロライドの出番です。

殺菌的ではなく、制菌的であることが利点となっているようです。

ひょっとしたら緩下剤も併用することが良いOutcomeをもたらす可能性があるかもしれないと思っています。

以下の文献は排菌期間の短縮をOutcomeとして評価していますが、できたらHUS発症を用いて評価して欲しかったところです。

キャンピロバクターにもジスロマック（AZM）が最も著効するので、ビブリオが制圧された今、

細菌性胃腸炎の1st choiceはFOMではなく、AZMの方が良いと考えています。

◆ビブリオ：魚を保存する海水を滅菌することによってはほぼ制圧されました。考慮する必要はありません。

◆キャンピロバクター：これだけが抗菌薬適正使用の対象になります。

◆サルモネラ：抗菌薬使用によって、排菌が長引くという報告もあり、支持療法が第一選択です。

◆病原性大腸菌：感染経路も不明もことが多く、対処が難しいです。概ね発病から3日以内であればジスロマック(AZM)やクラリス(CAM)単独、もしくはマクロライドと下剤の併用で重症化が減ったという報告があります。

成人では4日目以降では、良いOutcomeは得られないでしょう。またQT延長の問題も起こりうるため、注意が必要です。

乳幼児では腸内細菌叢を破壊して、最初の2ヶ月は殆ど腸内細菌がいなくなります。元に戻るのに概ね6ヶ月掛かります。また2〜3歳までの免疫学的寛容性の高い時期だと、元に戻らないこともあり、未来の湿疹、肥満、クローン病、大腸ガン等のリスクを上昇させます。

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AZMによって病原性大腸菌の排菌期間を短縮する。

　ドイツの腸管凝集性志賀毒素産生大腸菌（STEC O104:H4）感染者65人を対象に、アジスロマイシン療法の排菌期間短縮効果を検討。28日以上の長期保菌者はアジスロマイシン群22人中1人、抗菌薬非投与群43人中35人だった（P＜0.001）。アジスロマイシン群の全員が投与終了後、最低3回の便検査でSTEC陰性を示した。

Association Between Azithromycin Therapy and Duration of Bacterial Shedding Among Patients With Shiga Toxin–Producing Enteroaggregative Escherichia coli O104:H4.

Martin Nitschke, MD;

Friedhelm Sayk, MD;

Christoph Härtel, MD;

Rahel Tabea Roseland;

Susanne Hauswaldt, MD;

Jürgen Steinhoff, MD;

Klaus Fellermann, MD;

Inge Derad, MD;

Peter Wellhöner, MD;

Jürgen Büning, MD;

Bettina Tiemer, MD;

Alexander Katalinic, MD;

Jan Rupp, MD;

Hendrik Lehnert, MD;

Werner Solbach, MD;

Johannes K.-M. Knobloch, MD

JAMA. 2012;307(10):1046-1052.

Author Affiliations:

Departments of Internal Medicine I (Drs Nitschke, Sayk, Steinhoff, Fellermann, Derad, Wellhöner, Büning, and Lehnert), Pediatrics (Dr Härtel), Medical Microbiology and Hygiene (Ms Roseland and Drs Hauswaldt, Rupp, Solbach, and Knobloch), and Internal Medicine III/Infectious Diseases (Dr Rupp), University Hospital of Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Lübeck (Dr Tiemer), and Institute for Clinical Epidemiology, University of Lübeck (Dr Katalinic), Lübeck, Germany.

Abstract

Context An outbreak of Shiga toxin–producing enteroaggregative Escherichia coli (STEC O104:H4) infection with a high incidence of hemolytic uremic syndrome (HUS) occurred in Germany in May 2011. Antibiotic treatment of STEC infection is discouraged because it might increase the risk of HUS development. However, antibiotic therapy is widely used to treat enteroaggregative E coli infection. In the German outbreak, a substantial number of patients received prophylactic azithromycin treatment as part of a therapeutic regimen with the C5 antibody eculizumab.

Objective

To analyze the duration of bacterial shedding in patients with STEC infection who did and did not receive oral azithromycin therapy.

Design, Setting, and Patients

At a single center in Lübeck, Germany, 65 patients with STEC infection, including patients with HUS as well as STEC-infected outpatients without manifestation of HUS, were investigated between May 15 and July 26, 2011, and were monitored for a mean of 39.3 days after onset of clinical symptoms.

Main Outcome Measure

Carriage of STEC after azithromycin therapy.

Results

Twenty-two patients received oral azithromycin and 43 patients did not receive antibiotic treatment. Among antibiotic-treated patients, long-term STEC carriage (>28 days) was observed in 1 of 22 patients (4.5%; 95% CI, 0%-13.3%) compared with 35 of 43 patients (81.4%; 95% CI, 69.8%-93.0%) who were not treated with antibiotics (P < .001). All 22 patients receiving azithromycin treatment had at least 3 STEC-negative stool specimens after the completion of treatment, and no recurrence of STEC was observed in these patients. As proof of principle, 15 patients who initially were not treated with antibiotics and were long-term STEC carriers were treated with oral azithromycin given for 3 days and subsequently had negative stool specimens.

Conclusion

Treatment with azithromycin was associated with a lower frequency of long-term STEC O104:H4 carriage.