抗菌薬の適正使用

2003年頃から抗菌薬の適正使用に努めていますが、2018年4月より厚労省も、3歳未満の乳幼児への抗菌薬適正使用を後押しするようになりました。

患者にも資料を配付するようにしていますが、渡し忘れた患者や、手っ取り早く概要を知りたい人のために描きました。

これらを研究してくれた研究者のおかげで、私はまとめただけなので、ご自由にコピーして、使用していただいて構いません。

発熱·咳·鼻汁の9割に抗菌薬無効

【咳·鼻汁·発熱の9割はウイルス性】

1．急性気道感染症の約9割はコロナウイルス等のウイルス感染で抗菌薬は無効。

2．残り1割の多くは細菌性で、溶連菌(咽頭炎の9%)、マイコプラズマと肺炎クラミジア(気管支炎)が代表的。他にはフソバクテリウム(咽頭炎の20%)、肺炎球菌、百日咳、結核がある。 真菌や原虫はかなり稀。

3．在宅医療が必要な65歳以上の咳や発熱は細菌感染の可能性が高い。

【感冒の自然経過】

4．発症から3日目前後が症状のピーク。7～10日で軽快。持続する咳は細菌感染を意味しない。

5．インフルエンザや麻疹のように二峰性発熱になることはあるが、良くなってきたのに、再び悪化に転じたときは二次的細菌感染を示唆する。

6．抗菌薬で治癒は早まらない。抗菌薬によって、嘔吐·下痢·皮疹が2.6倍増える。

【急性鼻副鼻腔炎】

7．急性ウイルス性上気道炎のうち、細菌性鼻副鼻腔炎を合併するのは、2%未満。

8．鼻汁の色だけではウイルス性と細菌性を区別できない。

9．膿性鼻汁であっても10日未満の鼻炎なら抗菌薬は無効で、副作用は1.46倍多い

【急性咽頭炎】

10．小児の急性咽頭炎患者の17%が溶連菌陽性であるが、同程度の保菌者もいる。

11．炎症所見が無いのに強い咽頭痛を訴える成人患者では、深頚部膿瘍、Lemierre 症候群、壮年以降では心筋梗塞、くも膜下出血、動脈解離を疑う必要がある。

【急性扁桃炎】

12．咽頭よりも明らかに扁桃に炎症が強く白い偽膜が付着している場合、伝染性単核症が23%、咽頭結膜熱が19%、溶連菌が12%、残りの大半がPFAPAです。

異型リンパ球が無く、溶連菌やアデノウイルスが陰性で、ステロイドが無効な場合は川崎病を疑う必要があります。日本でフソバクテリウムの頻度は不明です。

【急性気管支炎】

13．急性気管支炎も上気道炎と同様にウイルスが90%以上で、残りの5～10%が百日咳、マイコプラズマ、肺炎クラミジアである。喀痰の色では細菌性かは診断できない。咳は平均17.8日続く。1ヶ月以上続く咳は結核を鑑別する必要がある。

14．気管支炎への一律の抗菌薬投与は利点よりも副作用のリスクが上回る。百日咳、小児のマイコプラズマに対して、抗菌薬投与は推奨される。

【腸内細菌叢への影響】

15．0歳児に抗菌薬を投与すると将来、食物アレルギーやアトピーのリスクを上げる。

16．2歳未満児にスペクトルの広い抗菌薬を使うと将来、肥満になるリスクを上げる。

17．幼児期の抗菌薬投与が多いほど、将来Crohn病になるリスクが上がる。

＜引用文献＞

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16．L.CharlesBailey et al. JAMA Pediatr. 2014 Sep;

（※ 通常のルールと違い、日本語の要約番号をuniqueにしてあります。）

嘔吐·下痢の9割以上に抗菌薬不要

【鑑別するべき重大な疾患】

1．胃腸炎症状のうち最も重要な症状は腹痛、第2に血便、第3に発熱。

激しい腹痛は、腸重積、腸回転異常、虫垂炎、紋扼性イレウス、紫斑病、消化管穿孔、腹膜炎等の鑑別が必要になる。

2．血便は細菌性胃腸炎、腸重積、メッケル憩室、消化管潰瘍等を疑う。

【ウイルス性胃腸炎】

3．嘔吐が目立つ場合はウイルス性か毒素による食中毒の可能性が高い。

4. 下痢症の90％以上がウイルス性。腹痛は激しくなく、血便ではない。

5. ロタ、ノロ、サポの3つが多く、ノロとサポは食中毒として人→人感染以外の経路もある。他にはアストロ、エンテロ、アデノ等のウイルスもある。

潜伏期は、ノロ、サポが1日、ロタ、アストロが2日、エンテロ、アデノが5日が目安。

6．急な嘔気から始まり、下痢はやや遅れる。

7．下痢は長い人で7～10日続く。

8．成人で発熱は無いか、長くて2日、小児は7日間高熱が続くことがある。

【細菌性胃腸炎】

9．一般にウイルス性より腹痛が強い。血便では細菌性を疑う。潜伏期はブドウ球菌が6時間以内、サルモネラが1日、キャンピロバクターが3日、毒素原性大腸菌は1～3日、出血性大腸菌が1～7日。

10．キャンピロバクター、サルモネラ、腸管出血性大腸菌、ビブリオが代表的だが、魚を保管する塩水を滅菌することで、日本では激減し今は殆ど発生しない。

11．海外渡航者の下痢は毒素原性大腸菌、キャンピロバクターが多い。稀に赤痢菌やコレラ菌が検出される。アメーバ赤痢もありうる。

12．抗菌薬投与後に起こった下痢はクロストリジウム·ディフィシル腸炎を考慮する。

13．腸チフス、パラチフス、虫垂炎は下痢を伴わないことが多い。

【治療および抗菌薬の適応例】

14．細菌性でも重症例又は渡航者下痢症を除いて抗菌薬投与を推奨しない。

15．小児では脱水への対応が重要。ORSは点滴と同程度の効果があるが、5%以上体重減少のある児は腸管への血流が低下し、吸収が悪いため点滴が必要。

16．血便、持続する嘔吐、尿量減少、眼窩の陥凹および意識レベルの低下のある者は点滴が必要になる可能性が高い。

17．サルモネラ腸炎に対する抗菌薬は症状を短縮させず、保菌状態が長引く。

18．出血性大腸炎に対して発症から3日以内に抗菌薬を投与するとHUS発症が減ったという報告があるが、それ以降は逆に増え、Odds比は2.24倍になる。

＜引用文献＞

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扁桃炎に関しては独自見解ですが、概ね正しいはずです。

キャンピロバクタｰに対しては積極的に治療する方針です。

有症状期間が1.34日短くなります。キャンピロバクターはGuillian-Barreを起こすことがあります。

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