頭部外傷でCTを撮るべきか？

CTを受けた子供の１２００人に1人が将来被曝のため癌になり死亡する

AJR：2001；176：289－296

胎児・乳児期の診断放射線曝露および超音波検査と小児癌リスクの関連を 症例対照研究で調査。胎児期の超音波検査によるリスク上昇は見られず、X線曝露により全小児癌、白血病リスクがわずかに上昇したが（オッズ比1.14、 1.36）、統計的に有意ではなかった。乳児期のX線曝露によりリンパ腫リスクは上昇した（同5.14）。

Early life exposure to diagnostic radiation and ultrasound scans and risk of childhood cancer: case-control study.

BMJ 2011; 342:d472.

Rajaraman P et al.

（和訳は省略しました。）

子どものころにコンピューター断層撮影CT検査を2～3回受けると、脳腫瘍になるリスクが3倍になるとの疫学調査結果を英ニューカッスル大などの国際チームがまとめ、７日付の英医学誌ランセットに発表した。5～10回のCT撮影で白血病になるリスクも3倍になるという。

チームは「ＣＴは迅速で正確な診断に優れ、短期的な利益が長期的な危険性を上回る場合が多い。しかし、１回の被ばく線量はできるだけ低くし、別の診断法がある場合はそちらを選ぶべきだ」と訴えている。

チームは、1985～2002年の間に英国でCT検査を受けた22歳未満の約18万人を調査。85～08年にかけて、135人が脳腫瘍と、74人が白血病と診断されたことが判明した。

CTによって受けた被ばく線量を推定して、ガンになるリスクを検討した結果、頭部への照射2～3回で脳腫瘍になるリスクが3倍になり、5～10回で白血病のリスクが3倍になることが分かった。いずれのがんも、元々の発症率が低いため、過剰な心配はい要らないとしている。

CT検査は通常のX線検査に比べて浴びる放射線の量が多いが、診断機器としての価値は高く、使用回数は世界各国で増えているという。

Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study

Dr Mark S Pearce PhD a Corresponding AuthorEmail Address, Jane A Salotti PhD a, Mark P Little PhD c, Kieran McHugh FRCR d, Choonsik Lee PhD c, Kwang Pyo Kim PhD e, Nicola L Howe MSc a, Cecile M Ronckers PhD c f, Preetha Rajaraman PhD c, Alan W Craft MD b, Louise Parker PhD g, Amy Berrington de González DPhil c

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2960815-0/abstract

The Lancet, Early Online Publication, 7 June 2012

doi:10.1016/S0140-6736(12)60815-0Cite or Link Using DOI

Summary

Background

Although CT scans are very useful clinically, potential cancer risks exist from associated ionising radiation, in particular for children who are more radiosensitive than adults. We aimed to assess the excess risk of leukaemia and brain tumours after CT scans in a cohort of children and young adults.

Methods

In our retrospective cohort study, we included patients without previous cancer diagnoses who were first examined with CT in National Health Service (NHS) centres in England, Wales, or Scotland (Great Britain) between 1985 and 2002, when they were younger than 22 years of age. We obtained data for cancer incidence, mortality, and loss to follow-up from the NHS Central Registry from Jan 1, 1985, to Dec 31, 2008. We estimated absorbed brain and red bone marrow doses per CT scan in mGy and assessed excess incidence of leukaemia and brain tumours cancer with Poisson relative risk models. To avoid inclusion of CT scans related to cancer diagnosis, follow-up for leukaemia began 2 years after the first CT and for brain tumours 5 years after the first CT.

Findings

During follow-up, 74 of 178 604 patients were diagnosed with leukaemia and 135 of 176 587 patients were diagnosed with brain tumours. We noted a positive association between radiation dose from CT scans and leukaemia (excess relative risk [ERR] per mGy 0·036, 95% CI 0·005—0·120; p=0·0097) and brain tumours (0·023, 0·010—0·049; p<0·0001). Compared with patients who received a dose of less than 5 mGy, the relative risk of leukaemia for patients who received a cumulative dose of at least 30 mGy (mean dose 51·13 mGy) was 3·18 (95% CI 1·46—6·94) and the relative risk of brain cancer for patients who received a cumulative dose of 50—74 mGy (mean dose 60·42 mGy) was 2·82 (1·33—6·03).

Interpretation

Use of CT scans in children to deliver cumulative doses of about 50 mGy might almost triple the risk of leukaemia and doses of about 60 mGy might triple the risk of brain cancer. Because these cancers are relatively rare, the cumulative absolute risks are small: in the 10 years after the first scan for patients younger than 10 years, one excess case of leukaemia and one excess case of brain tumour per 10 000 head CT scans is estimated to occur. Nevertheless, although clinical benefits should outweigh the small absolute risks, radiation doses from CT scans ought to be kept as low as possible and alternative procedures, which do not involve ionising radiation, should be considered if appropriate.

Funding

US National Cancer Institute and UK Department of Health.

ということから、被爆量の多い検査は極力避けるべきです。

CT検査、透視、心臓カテーテル、胸部レントゲン写真はX線を用いるため被爆します。

１年間に宇宙線や地中の放射性物質からの被爆は、日本では1.4mSv/yr程度です。

レントゲン写真による被爆は1回当たり0.01～0.1mSv程度ですから、数十枚以上撮影して

ようやく自然界からの１年間の被爆程度になりますから、数回の撮影なら大したことはありません。

しかしCTは5～7mSv/回の被爆なので１回撮影するだけで3～5年分の被爆をすることになります。

一方でMRI検査は磁気を使い、X線を使わないために被爆しません。

MRI検査で可能なものはCTを避けるべきです。

CTに比べて、MRIは撮影に時間が掛かります。（数分～20分程度）

呼吸による胸郭の運動や、心臓の動き、蠕動運動のように動きが速い臓器は

MRIだとピンボケ写真のようになってしまい、正しく評価することができません。

ですから胸腹部ではMRI検査で行えないものも多くあります。

エコーで代用可能な検査もありますが、術者の熟練が要求され、精度が劣ることがあります。

胸腹部なら一度はエコーで、頭部ならMRIで検査する努力は必要です。

頭部の場合、CTがMRIに勝る点は殆どありません。

MRIの機械が使用可能な状況なら鎮静剤を使用してでもMRIで行うように依頼してください。

では、MRIが使用できない状況なら、どういう状態の時にCT撮影に踏み切るべきでしょうか？

日本ではCTを撮る基準はなく、主治医の主観と患者家族の希望だけで決定されています。

イギリスのNational Institute for Clinical Excellence (NICE)には、これに関するガイドラインがあり、

これによって無用な被爆を軽減できます。

１． ５分以上の意識消失

２． ５分以上の健忘

３． 傾眠（ぐったりして起きない）

４． 連続しない3回以上の嘔吐

５． 虐待の疑い

６． 外傷後の痙攣

７． GCS13以下．1歳未満はGCS14以下

８． 開放骨折、陥没骨折の疑い．大泉門膨隆

９． 頭蓋底骨折の疑い（耳出血、髄液漏、パンダの目徴候、バトル徴候）

10. 神経学的所見（+）

11. 1歳以下で頭部に５㎝以上の打撲痕・腫脹・挫創

12． 危険な受傷機転（高エネルギー外傷：高速での交通事故、３ｍ以上の転落・・・等々）

＜注釈＞ GCS （Glasgow Coma Scale）

意識障害の評価方法です。

開眼、発語、運動機能の３項目をそれぞれに評価して

Ｅ４、Ｖ５、Ｍ６などのように表すとともに、３項目の点数を

合計すると３～１５点となり、これによって意識障害の重症度を

表します。完全な昏睡は３点、健康な人は１５点です。

３～８点が重度、９～１３点が中等度、１４、１５点が軽度。

Ｅ：開眼（Eye Opening）

４点 自発的に

３点 音声により

２点 疼痛により

１点 開眼せず

Ｖ：発語（Best Verbal Response）

５点 指南力良好

４点 会話混乱

３点 言語混乱

２点 理解不明の声

１点 発語せず

Ｍ：運動機能（Best Motor Response）

６点 命令に従う

５点 疼痛部認識可能

４点 四肢屈曲反応、逃避

３点 四肢屈曲反応、異常

２点 四肢伸展反応

１点 まったく動かず

Informing Parents About CT Radiation Exposure in Children: It’s OK to Tell Them.

AJR 2007;189: 271-275

David B.Larson et al.

藤沢市民病院では、このガイドラインを適用するようにしてから、小児の頭部外傷によるCT検査のうち60%減らすことができたと第47回 日本小児放射線学会で報告されていました。

一方で頭蓋内損傷や手術が必要な例が漏れることはありませんでした。

日本ではJCS（Japan coma scale）が使用されています。

■ JCS (Japan Come Scale)

覚醒（目を覚ますこと）の程度を９段階で表し、数値が大きいほど意識障害が重いことを示しています。

成人の意識レベル判定法

乳幼児の意識レベル判定法

BMJ 2011; 342:d472 doi: 10.1136/bmj.d472 (Published 10 February 2011)

Cite this as: BMJ 2011; 342:d472

Early life exposure to diagnostic radiation and ultrasound scans and risk of childhood cancer: case-control study

1. • Preetha Rajaraman, investigator,

   • Jill Simpson, research fellow,

   • Gila Neta, post-doctoral fellow,

   • Amy Berrington de Gonzalez, investigator,

   • Pat Ansell, senior lecturer,

   • Martha S Linet, senior investigator,

   • Elaine Ron, senior investigator,

   • Eve Roman, professor of epidemiology

   • Accepted 1 November 2010

Abstract

Objective

To examine childhood cancer risks associated with exposure to diagnostic radiation and ultrasound scans in utero and in early infancy (age 0-100 days).

Design Case-control study.

Setting England and Wales.

Participants

2690 childhood cancer cases and 4858 age, sex, and region matched controls from the United Kingdom Childhood Cancer Study (UKCCS), born 1976-96.

Main outcome measures

Risk of all childhood cancer, leukaemia, lymphoma, and central nervous system tumours, measured by odds ratios.

Results

Logistic regression models conditioned on matching factors, with adjustment for maternal age and child’s birth weight, showed no evidence of increased risk of childhood cancer with in utero exposure to ultrasound scans. Some indication existed of a slight increase in risk after in utero exposure to x rays for all cancers (odds ratio 1.l4, 95% confidence interval 0.90 to 1.45) and leukaemia (1.36, 0.91 to 2.02), but this was not statistically significant. Exposure to diagnostic x rays in early infancy (0-100 days) was associated with small, non-significant excess risks for all cancers and leukaemia, as well as increased risk of lymphoma (odds ratio 5.14, 1.27 to 20.78) on the basis of small numbers.

Conclusions

Although the results for lymphoma need to be replicated, all of the findings indicate possible risks of cancer from radiation at doses lower than those associated with commonly used procedures such as computed tomography scans, suggesting the need for cautious use of diagnostic radiation imaging procedures to the abdomen/pelvis of the mother during pregnancy and in children at very young ages.

＜CT関連放射線被曝で成人のがんリスク上昇＞

CTによる医療放射線被曝が、成人の甲状腺ガンと白血病の発症リスク上昇に関連している。台湾·Taipei Medical UniversityのYu-Hsuan Shao氏らは、国民健康保険データベースの解析結果をJNCI Cancer Spectr（2019年11月19日オンライン版）に報告した。特に45歳以下の若年成人や女性でCT関連発ガンリスクが高いことも明らかになったとして、医療放射線被曝量を低減する対策の必要性を強調している。

成人でCT放射線被曝の影響を検討

CTの使用が世界的に増加している中、1997～2007年にはCTおよび核医学処置が電離放射線の最大の曝露源となり、全米の被曝源の24％を占めた。CTで使用する電離放射線はヒト発ガン物質として知られ、小児期のCT検査が白血病や脳腫瘍のリスクを高めることが報告されている。ただし、成人への医療放射線被曝の影響を検討した研究は限られている。

Shao氏らは、台湾国民健康保険データベースから2000～13年の加入者338万7,703例を抽出してコホート内症例対照研究を実施。成人におけるCTに伴う医療放射線被曝と甲状腺ガン、白血病、非ホジキンリンパ腫（NHL）との関連を検討した。対象のうち甲状腺ガン2万2,853例、白血病1万3,040例、NHL 2万157例と年齢（±2歳）および性をマッチさせた対照を、それぞれ22万8,530例、13万400例、20万1,561例選出した。

ガン診断時25歳未満の者、ガン診断前に3年未満の経過観察がある者、2000年以前にガンの既往歴を有する者は除外した。CTによる放射線被曝は医師の検査依頼コードで特定し、ガン診断目的のCTを除外するため、初回CTまたはコホート登録日からがん診断日の3年前までの累積線量を推定。条件付きロジスティックス回帰モデルを用いて、CTによる放射線被曝と関連するがんリスクを推定した。

45歳以下の患者では線量反応関係

3種類のガン症例群および対照群の追跡期間中央値は9.3～9.9年。

解析の結果、甲状腺ガン群、白血病群は、それぞれの対照群と比べてCTによる医療放射線に曝露した可能性が有意に高かった。CTによる医療放射線に曝露した者は、甲状腺ガン〔オッズ比（OR）2.55、95％CI 2.36～2.75〕および白血病（同 1.55、1.42～1.68）のリスクが上昇した。これらのCT関連発がんリスク上昇の度合いは、男性よりも女性で大きかった。

NHL患者全体では、CTへの曝露とガンリスクとの間に有意な関連は認められなかった（OR 1.05、95％CI 0.98～1.12）。

ただし、年齢別に見ると、CTに関連するNHLのリスクは35歳以下で2.72倍（同2.72、1.43～5.19）、36～45歳で3.05倍（同3.05、2.13～4.37）に上昇したのに対し、45歳超では有意な上昇は認められなかった（同1.01、2.13～4.37）。

45歳以下の患者では、3種類全てのガンでCT推定被曝線量とガン発症リスクに有意な正の相関が示された（いずれもP＜0.001）。一方、45歳以上の患者では、線量の増加とがんリスクの関連は小さかった。

1回当たりの被曝量低減が不可欠

Shao氏らは「今回のコホート内症例対照研究において、CTによる医療放射線被曝は甲状腺がんおよび白血病の発症リスク上昇と関連していたが、NHL発症リスクとは関連していなかった。この関連は特に女性で強かった。45歳以下の若年成人では、CT推定被曝量と前記3種のがん発症リスクに容量依存的な関連が認められた」と結論している。

さらに「今回の結果は、成人患者に対するCT検査による潜在的ながんリスク上昇への懸念を裏付けている。CT施行数が増加する中、医療放射線被曝後のがんリスクはますます重要な公衆衛生上の問題になっている」と指摘。その上で、「検査を繰り返し行うためには、1回当たりの放射線被曝量を減らすことが不可欠だ。放射線検査の20～50％が不必要または不適切と推定されており、画像診断の適正使用により放射線被曝量を削減する戦略により、CTのリスク·ベネフィット比が最適化される」と述べている。

Exposure to Tomographic Scans and Cancer Risks

Yu-Hsuan Shao, Kevin Tsai, Sinae Kim, Yu-Jen Wu, Kitaw Demissie

JNCI Cancer Spectrum, pkz072, https://doi.org/10.1093/jncics/pkz072

Published: 19 November 2019

https://academic.oup.com/jncics/advance-article/doi/10.1093/jncics/pkz072/5572999

Abstract

Background

Worldwide use of computed tomographic (CT) scans has increased. However, the ionizing radiation from CT scans may increase the risk of cancer. This study examined the association between medical radiation from CT scans and the risk of thyroid cancer, lymphoma, and non-Hodgkin lymphoma (NHL) in adults.

Methods

We conducted a nested case-control study in a cohort constructed from a population-based universal health insurance dataset in Taiwan in 2000-2013. In total, 22,853 thyroid cancer, 13,040 leukemia, and 20,157 NHL cases with their matched controls were included. Median follow-up times were 9.29∼9.90 years for the three case-control groups. Medical radiation from CT scans were identified through physician order codes in medical insurance data from the index date to 3 years prior to a cancer diagnosis. Conditional logistic regression modeling was used for the overall and subsets of the population defined by sex and age groups to estimate the odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI) of the cancer risk associated with medical radiation.

Results

Exposure to medical radiation from CT scans was associated with elevated risk of thyroid cancer [odds ratio (OR) = 2.55, 95% confidence interval (CI): 2.36∼2.75] and leukemia (OR = 1.55, 95% CI: 1.42∼1.68). The elevated risk in thyroid cancer and leukemia in association with medical CT was stronger in females than males. No significant association between the risk of cancer and CT scans was observed in overall patients with NHL (OR = 1.05, 95% CI: 0.98∼1.12); however, increased risks were found in patients ≤45 years of age. Clear dose-response relationship was observed in patients ≤45 years of age for all three cancers.

Conclusions

CT scans may be associated with an increased risk of thyroid cancer and leukemia and those diagnosed with NHL at a younger age.